Endokrin oftalmopati

alkohol;

traumatisk;

Proteiner fra vevet i kjertelen, som fritt kommer inn i blodet, oppfattes av kroppen som fremmede og forårsaker en immunrespons. Deres tilstedeværelse på cellevegger er et utvalgskriterium. Som et resultat ødelegges ikke bare skjoldbruskkjertelvev, men også alt som ligner på deres overflateegenskaper. Sistnevnte inkluderer retrobulbar fiber - fettceller i øyehulen.

Nederlaget av retrobulbar vev fører til hevelse, og over tid - til arrdannelse. Arbeidet til de tilstøtende musklene forstyrres, trykket i bane øker irreversibelt. Disse endringene resulterer i typiske symptomer på sykdommen..

En autoimmun prosess som begynner i fettvev fører til nerve- og muskelskader

Typer og grader

Avhengig av symptomene er patologien klassifisert i flere typer. I henhold til Baranovs klassifisering, som brukes i Russland, har endokrin oftalmopati tre grader:

• i begynnelsen er det svulmende, hevelse i øyelokkene, en følelse av "sand" i øynene, konjunktival hyperemi;
• med det andre øker hevelsen, eksoftalmos blir mer uttalt, diplopi oppstår, det er vanskelig for pasienten å se fra et objekt til et annet;
• med den tredje er utbukking allerede uttalt, mobiliteten til øyebollene er sterkt svekket, øyelokkene lukkes ikke, synet forverres, sår vises på hornhinnen.

Det er en annen klassifisering - A. F. Brovkina. Hun betraktet denne patologien som et kollektivt konsept som kombinerer flere uavhengige sykdommer. En av dem er tyrotoksisk exophthalmos, som manifesterer seg i skjelvende og forsinket øyelokk når du senker øynene. Progresjonen av sykdommen fører til nærsynthet og diplopi. Dette sykdomsforløpet er typisk for menn med skjoldbruskkjertel-hypothyroidisme..

Edematøs oftalmopati utvikler seg først i ett, og etter noen måneder i det andre øyet. Denne formen for patologi går gjennom 3 trinn:

1. Kompensasjon. På dette stadiet observeres ptose i øyelokket. Når tilstanden forverres, observeres eksoftalmos, det fører til en økning i tonen i øyemuskulaturen, som et resultat av at palpebral sprekk utvides. Det vil si at ptosis blir erstattet av ikke-lukking av øyelokkene..
2. Underkompensasjon. På dette stadiet øker trykket i øynene. I det nedre øyelokket observeres kjemose - alvorlig ødem. Utbuling blir veldig merkbar. Vaskulære mønstre dannes på sclera.
3. Dekompensasjon. På grunn av alvorlig hevelse beveger øyebollene seg praktisk talt ikke. Hvis behandlingen ikke startes på dette stadiet, øker risikoen for atrofi..

Klassifisering

En enhetlig klassifisering av endokrin oftalmopati er ikke utviklet. Det er flere grunnleggende skalaer for å vurdere prosessenes aktivitet, natur, alvorlighetsgrad og alvorlighetsgrad..

NOSPECS (1977)

NOSPECS (1977) sirkulerte i utlandet. Beskriver alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner.
Består av 6 hovedklasser:

• N (0) - ingen kliniske manifestasjoner;
• O (I) - isolert innsnevring (tilbaketrekning) av øvre øyelokk;
• S (II) - skader på bløtvev;
• P (III) - utseendet til eksoftalmos av ulik alvorlighetsgrad;
• E (IV) - involvering av okulomotoriske muskler i prosessen;
• C (V) - skade på hornhinnen;
• S (VI) - skade på synsnerven, nedsatt synsstyrke.

CAS (1989)

CAS (1989) vurderer prosessens aktivitet på en skala for å bestemme den optimale taktikken for pasientbehandling, består av 7 hovedparametere og 3 tilleggsparametere.
De viktigste er:

• spontan smerte;
• smerte syndrom når du roterer øyet;
• hyperemi (rødhet) i bløtvev;
• punkterte konjunktivalblødninger;
• svulst (ødem) i øyelokkene;
• kjemose (hevelse på grunn av miljøfaktorer) i bindehinnen;
• rødhet og hevelse i karunkelen (månefold og lacrimal måned).

Ytterligere:

• dynamikken til veksten av øyelokkets utstikk med 2 mm eller mer innen 60 dager;
• dynamikken til en reduksjon i mobiliteten til øyeeplet med 8 ° eller mer innen 60 dager;
• tap av synsstyrke med mer enn en tidel av de tidligere indikatorene i 60 dager.

Prosessen anses å være aktiv hvis det er 3 eller flere grunnleggende poeng. Ytterligere punkter vurderer dynamikken i pasientbehandlingen.

EUGOGO (2008)

• Mild grad.
  Tilbaketrekning av øyelokk mindre enn 2 mm, eksoftalmos opp til 3 mm, intermitterende diplopi, bløtvev er dårlig involvert, tørrhet i hornhinnen avlastes ved bruk av fuktighetskrem.
• Moderat / alvorlig.
  Tilbakeslag av øyelokk mer enn 2 mm, eksoftalmos mer enn 3 mm, bløtvev er sterkt involvert, nesten permanent diplopi.
• Tap av syn.
  Alvorlig nevropati i synsnerven med skade eller sårdannelse i hornhinnen.

Baranova (1983)

Baranova (1983) ble utbredt i SNG-landene.
Følgende stadier skilles ut:

• Tyrotoksisk eksoftalmos av mild alvorlighetsgrad.
  Det manifesteres av en buling av øyeeplet med 16 mm, preget av hevelse i øyelokkene, ubehag, følelse av "sand", rive. Oculomotoriske funksjoner utføres i sin helhet.
• Edematøs (infiltrativ) eksoftalmos av moderat alvorlighetsgrad.
  Øyebollet stikker ut med 17 millimeter eller mer. Det er små endringer i konjunktiva, en følelse av tette øyne, uuttrykkede forstyrrelser i okulomotoriske muskler, intermitterende diplopi (dobbeltsyn), lakrimasjon.
• Alvorlig endokrin myopati.
  Exophthalmos mer enn 22 mm, brudd på øyelokk. Sårdannelse i hornhinnen, alvorlig diplopi og nedsatt okulomotorisk funksjon er vanlig. Den oculomotoriske nerven er involvert i den dystrofiske prosessen.

Diagnose av Graves 'oftalmopati

Diagnostikk foregår i flere trinn. Først må du kontakte en endokrinolog. Han foreskriver en ultralyd av skjoldbruskkjertelen. Hvis legen oppdager at den har økt i størrelse og store noder har dukket opp på den, utføres en punkteringsbiopsi. Pasienten må også testes for hormoner og tilstedeværelse av antistoffer mot skjoldbruskkjertelen. Hvis mistanker om oftalmopati blir bekreftet, må du gjennomgå en undersøkelse hos en øyelege. Den inkluderer følgende prosedyrer:

• visometri;
• oftalmoskopi;
• perimetri;
• biomikroskopi;
• måling av intraokulært trykk.

Når du oppdager oftalmopati, er det viktig å utelukke patologier med lignende symptomer. Derfor blir den såkalte differensialdiagnosen utført. Ultralyd, CT, MR, blodprøver og andre prosedyrer er foreskrevet. Etter at diagnosen er bekreftet, bestemmes sykdommens aktivitet på CAS-skalaen (klinisk aktivitetsskala).

Hvert identifisert symptom, for eksempel hevelse, tildeles 1 poeng. På 7 punkter betraktes patologien som uttalt. Den er aktiv selv med 4 tegn. Nå vil vi finne ut hvordan behandlingen av endokrin oftalmopati oppstår.

Utfyllende og alternative behandlinger.

Behandling med folkemedisiner for endokrin oftalmopati er ineffektiv. Lindring kan skape urteterapi rettet mot å gjenopprette skjoldbruskfunksjonen.

Med mangel på hormoner (med hypotyreose):

• Rognebær, elekampanrot, johannesurt og bjørkeknopper hell kokende vann, kok i et par minutter. Insister i omtrent 8 timer. Bruk 20-30 minutter før måltider 3 ganger om dagen, 3 ss.
• Hell budra, fjellaske, jordbærblader, timian og trelus med et glass kokende vann og la stå i 1 time. Ta 100 ml på tom mage 1 gang per dag.
• Brennesle, eleutherococcus rot, løvetannrot, cocklebur og gulrotfrø hell en halv liter vann, kok i 15 minutter. Insister en halvtime og tøm. Ta 100 ml 4 ganger om dagen før måltider.
• Hell valnøttpartisjonene med en liter konsentrert alkohol, insister på et mørkt sted i en halv måned. Filtrer og drikk 1 ts tre ganger om dagen 20 minutter før måltider i 3 uker. 10 dagers pause.
• Hell hakkede grønne valnøtter med alkohol, la stå i 2 måneder. Drikk 1 ts 3 ganger om dagen 20 minutter før måltider.

Med et overskudd av hormoner (med tyrotoksikose):

• Hell roten av den hvite cinquefoil i et glass vann, kok i et par minutter. Insister en halvtime, tøm. Ta 1 ts 3 ganger om dagen en halv time før måltider.
• Mos hagtornfruktene, fortynn med alkohol (minst 70%). Insister på et mørkt sted i en måned, noen ganger under omrøring. Sil og ta som anvist av legen din.
• Bland moderurt med vodka (100 ml), insister på et kaldt sted i en halv måned, sil. Ta 30 dråper flere ganger om dagen.
• Insister 30 g hvit lakris og 50 g røde galtere røtter i en halv liter kokende vann. Drikk på tom mage om morgenen et glass hver dag.

Som du vet, oppstår denne sykdommen mot en bakgrunn av stress og overanstrengelse, så bruk av baldrian anbefales. Drikk i 1-3 måneder, avhengig av pasientens velvære.

Det er nyttig å bruke et avkok av rose hofter, en drink fra sitron og honning (hell sitron med kokende vann, tilsett en skje med honning).

Legemidlet Endonorm deles ut på apotek. Den inneholder: rot av naken lakris, ekstrakt av en serie tredelt, ekstrakt av hvit cinquefoil. Drikk 2 tabletter 3 ganger daglig 15 minutter før måltider i 2 måneder. Paus 10 dager.

Graves oftalmopati: behandling

Sykdommen behandles av en øyelege og endokrinolog. Steroider og immunsuppressiva er alltid foreskrevet, ved hjelp av betennelse, hevelse og immunitet undertrykkes. Oftalmisk behandling er rettet mot å fukte konjunktiva, normalisere intraokulært trykk og eliminere destruktive prosesser i øyebollene og orbitale vev.

Noen ganger er det behov for pulsbehandling. Det er nødvendig når det er fare for fullstendig synstap. Pasienten injiseres intravenøst ​​"Prednisolon" eller et annet lignende legemiddel. Forløpet av slik behandling varer i tre dager. Etter det blir pasienten overført til medisiner i tabletter. Dosen av medisinen reduseres gradvis. Hvis disse handlingene ikke gir noe resultat, tildeles en operasjon. Pulsbehandling for endokrin oftalmopati er kontraindisert ved akutte virale og smittsomme sykdommer, hypertensjon, glaukom og alvorlige lever- og nyrepatologier..

Hvis skjoldbruskkjertelen forstørres, blir det funnet noder på den, foreskrevet radiojodterapi. Et jodmolekyl blir introdusert i kroppen, som akkumuleres i vevet og ødelegger skjoldbruskkjertelen. Dette reduserer antall skjoldbruskhormoner. I svært alvorlige former for patologi, tyr de til en slik behandlingsmetode som bestråling av banene med røntgenstråler.

Oftalmiske dråper brukes også. De er nødvendige for å lindre tørrhet og irritasjon fra øynene. Vanligvis foreskrives medisiner basert på kunstige tårer: Korneregel, Oftagel, Carbomer.

Kirurgisk behandling

Indikasjonen for å utføre et kirurgisk inngrep er:

• Mangel på effektivitet av konservativ terapi.
• Utvikling av kompresjonsoptisk nevropati.
• Subluxation av øyeeplet.
• Utvikling av uttalt eksoftalmos.
• Symptomer på alvorlig hornhinneskade.

Dekompresjon av banene mot bakgrunnen av endokrin oftalmopati kan forhindre øyedød ved å øke volumet av banene. Under operasjonen utføres delvis fjerning av baneveggen og det berørte vevet, dette gjør det mulig å bremse sykdomsutviklingen, senke intraokulært trykk og redusere eksoftalmos.

Hvordan man behandler endokrin oftalmopati er av interesse for mange pasienter.

Banedekompresjon utføres på følgende måter:

• Anvendelsen av den transantrale metoden består i å fjerne den nedre eller ytre veggen av banen. En komplikasjon etter operasjonen kan være sensorisk svekkelse i periorbitalområdet..
• Transfrontal dekompresjon utføres ved å skille ut de fremre veggene i bane med tilgang gjennom frontbenet. Som et resultat reduseres symptomene på eksoftalmos og blodtrykket synker. Men med denne teknikken er det risiko for blødning, skade på hjernestrukturer og hjernehinnebetennelse..
• En av måtene er også fjerning av retrobulbar vev opptil seks kubikk millimeter i volum. Denne metoden brukes i normal tilstand av mykt vev, som bestemmes i henhold til resultatene av beregnet eller magnetisk resonansavbildning..
• Transendmoidal endoskopisk dekompresjon innebærer fjerning av de mediale veggene i banen til sphenoid bihulene. Som et resultat av en slik operasjon blir retrobulbar vev forskjøvet til regionen av etmoid labyrint. Som et resultat normaliseres øyebollens posisjon, og som et resultat oppnås regresjon av eksoftalmos..

Kirurgisk korreksjon av okulomotoriske muskler i nærvær av strabismus eller diplopia utføres i løpet av perioden med stabilisering av pasientens tilstand. For å oppnå de ønskede resultatene og forbedre kikkertvisjonen hos en pasient, kan det være nødvendig med flere operasjoner samtidig. For å eliminere den kosmetiske defekten, utføres kirurgisk forlengelse av øyelokkene. I tillegg injiseres botulinumtoksin eller subkonjunktiv triamcinolon brukes til å redusere tilbaketrekning og helt lukke øynene..

Lateral tarsorrhaphy, som innebærer sutur av kantene på øyelokkene, gjør det mulig å oppnå korreksjon, men effektiviteten av en slik prosedyre er ubetydelig. Muller muskler tenotomi gjør det mulig å få hengende øyelokk. Den siste fasen i kirurgisk behandling er blefaroplastikk sammen med dacryopexy av lacrimalåpningene..

Hva er komplikasjonene??

Hvis sykdommen oppdages på et tidlig stadium, kan alvorlige konsekvenser unngås. Hos omtrent 40% av pasientene forbedres helsetilstanden, hos 60% stopper den patologiske prosessen helt. En person er registrert hos øyelege og endokrinolog.

Du må besøke disse spesialistene hver sjette måned..

I tilfeller der differensialdiagnose ikke blir utført og en feil diagnose er stilt, fører oftalmopati til komplikasjoner som strabismus, tåkesyn, hornhinnesår.

Spesiell profylakse av oftalmopati er ikke utviklet. Det er nødvendig å styrke immunforsvaret, gi opp dårlige vaner, spesielt røyking, sport, spise riktig og systematisk oppsøke leger.

Forebygging og dispensarregistrering

Etter utnevnelse av tilstrekkelig terapi eller kirurgi, anbefales det å følge reglene for forebygging av endokrin oftalmopati:

• slutte å røyke og andre dårlige vaner for å forhindre tilbakefall;
• hvert kvartal for å gjennomgå en rutinemessig undersøkelse av en endokrinolog med biokjemiske analyser (skjoldbruskkjertelpanel);
• de første seks månedene et månedlig besøk hos en øyelege med visometri, tonometri og biomikroskopi, etter det første året etter behandling - hver sjette måned med perimetri og computertomografi;
• behandling av samtidige patologier i nærvær.

Prognosen for livet er gunstig med rask påvisning, rettidig resept på behandling og høy pasientoverholdelse av behandlingen.

Endokrin oftalmopati

AIT - autoimmun tyreoiditt

GC - glukokortikoidbehandling

DTZ - diffus giftig struma

ZN - synsnerven

CT - computertomografi

LT - strålebehandling

MSCT - multislice computertomografi

RBK - retrobulbar fiber

rTTG - skjoldbruskkjertelstimulerende hormonreseptor

Gratis T₃ - gratis triiodothyronine

Gratis T₄ - gratis tyroksin

TSH - hypofyse skjoldbruskstimulerende hormon

Ultralyd - ultralydundersøkelse

Skjoldbruskkjertel - skjoldbruskkjertel

EOM - ekstraokulære (okulomotoriske) muskler

EOP - endokrin oftalmopati

CAS - Endokrin oftalmopati Klinisk aktivitetsskala [ClinicalActivityScore]

EUGOGO - European Group for the Study of Endocrine Ophthalmopathy

131 I - radioaktivt jod

99 mTc - technetium isotop

1. 2014 Kliniske retningslinjer "Endokrin oftalmopati" (all-russisk offentlig organisasjon "Association of ophthalmologists", Offentlig organisasjon "Russian Association of Endocrinologists).

Behandlingsalgoritme

Tegning. Pasientadministrasjonsalgoritmer

• Det anbefales at allmennleger og leger som ikke er spesialister i bildeforsterkerbehandling, henviser alle pasienter med bildeforsterkerrør til spesialiserte sentre for videre undersøkelse og behandling..

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

Kommentarer:

Kriteriene for å velge pasienter for konsultasjon og behandling i et spesialisert senter er:

• alle pasienter med aktiv (moderat og alvorlig) bildeforsterker;
• pasienter med atypiske manifestasjoner av bildeforsterker (ensidig bildeforsterker eller euthyroid Graves 'sykdom), selv med milde symptomer og tegn.

Pasienter med DTG uten symptomer og tegn på EOP trenger en instrumental oftalmologisk undersøkelse, hvoretter behovet for konsultasjon og behandling i et spesialisert senter bestemmes.

Indikasjoner for akutt konsultasjon og behandling i et spesialisert oftalmologisk senter er tilstedeværelsen av en av følgende tilstander, spesielt med manifestasjonen av en bildeforsterker:

1. forverring av synsstyrken;
2. ensidig eller tosidig nedsatt fargesyn eller uskarpe bilder;
3. signifikant eksoftalmos, inkludert med dislokasjon / subluxasjon av øyet fra banene, dannelse av erosjon, hornhinnesår, nekrose i konjunktiva, økt intraokulært trykk (hypertensjon);
4. ufullstendig lukking av øyelokkene;
5. ødem i optisk nervehode (optisk nerveskive).

Indikasjoner for rutinemessig konsultasjon og behandling i et spesialisert oftalmologisk senter er tilstedeværelsen av en av følgende tilstander:

1. Fotofobi som er plagsom eller progressiv de siste 1–2 månedene;
2. følelse av "grusete øyne" uten effekt under behandlingen;
3. smerte i bane eller i øyet;
4. endring i utseendet på øynene;
5. begrensning av øyebevegelse eller strabismus; progressiv diplopi, inkl. forsvinner når hodets tilbøyelighet endres;
6. vedvarende øyelokkretraksjon
7. hevelse eller rødhet i øyelokk (e) eller konjunktiva;
8. eksoftalmos;
9. ufullstendig lukking av øyelokkene;
10. manglende effekt fra behandlingen med bildeforsterker.

Medikamentell terapi

Konservativ behandling

• Med tanke på de mulige alvorlige resultatene, anbefales multikomponentbehandling av EOP, som inkluderer medisinering, strålebehandling, kirurgisk behandling (presserende eller gjenopprettende) i forskjellige kombinasjoner, symptomatisk behandling, inkludert fysioterapi.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

Kommentarer:

Langvarig ukompensert tyrotoksikose er en etablert risikofaktor for et alvorlig forløp av EOP, som avgjør behovet for å kompensere for tyrotoksikose så snart som mulig..

Pasienter med ukontrollert skjoldbruskdysfunksjon (både hyper- og hypotyreose) har større sannsynlighet for alvorlig EOP sammenlignet med pasienter med euthyreoidea.

Målet med DTG-behandling er eliminering av kliniske symptomer på tyrotoksikose, stabil normalisering av skjoldbruskkjertelhormoner og TSH, immunologisk remisjon av sykdommen (vedvarende bevaring av euthyroidtilstanden etter tilbaketrekning av thyrostatika).

Metoder for behandling av tyrotoksikose:

- konservativ (tar antityreoidemedisiner)

- radioaktiv jodbehandling.

• Konservativ behandling anbefales for å oppnå euthyreoidisme før kirurgisk behandling eller radiojodterapi, samt, i visse pasientgrupper, som et langt basalt behandlingsforløp i 12-18 måneder, som i noen tilfeller fører til vedvarende remisjon.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå - Ib)

• Det anbefales å planlegge langsiktig konservativ terapi hos pasienter med atrieflimmer.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå - Ib)

Kommentarer:

En viktig forutsetning for å planlegge langvarig thyrostatisk behandling er pasientens vilje til å følge legens anbefalinger (compliance) og tilgjengeligheten av kvalifisert endokrinologisk behandling..

• Tiamazol anbefales som det valgte legemidlet for alle pasienter som er planlagt å gjennomgå konservativ behandling av DTG, med unntak av behandling av DTZ i første trimester av svangerskapet, tyrotoksisk krise og utvikling av bivirkninger til tiamazol, når propyltiouracil bør foretrekkes..

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

• Det anbefales at thyrostatisk behandling hos pasienter med DTG og bildeforsterker utføres i henhold til skjemaet "blokker og erstatt".

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

• Det anbefales å opprettholde en stabil euthyroid tilstand under konservativ behandling for å forhindre progresjon av EOP.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

• Det anbefales å bestemme nivået av antistoffer mot rTTG før du avbryter tyrostatisk behandling, da dette hjelper til med å forutsi resultatet av behandlingen: pasienter med lavt nivå av antistoffer mot rTTG har større sannsynlighet for å ha en stabil remisjon.

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

Kommentarer:

Ved riktig behandling (vedvarende euthyreoidetilstand på bakgrunn av thyreostatika) er gjentakelsesgraden 70% eller mer etter seponering av thyreostatika..

• Hvis en pasient med DTZ etter seponering av tiamazol utvikler tyrotoksikose igjen, anbefales det å vurdere radiojodterapi eller tyreoidektomi..

Styrke på anbefaling A (bevisnivå - Ia)

Kommentarer:

RIT i DTG utføres i tilfelle tilbakefall av tyrotoksikose etter korrekt utført konservativ behandling (kontinuerlig behandling med thyrostatiske legemidler med bekreftet euthyroidisme i 12-18 måneder), manglende evne til å ta tyrostatiske medisiner (leukopeni, allergiske reaksjoner), mangel på forhold for konservativ behandling og observasjon av pasienten. De eneste kontraindikasjonene for behandlingen av natriumjodid [123 I] er graviditet og amming..

• Det anbefales å utføre radiojodterapi hos pasienter med DTG og EOP, forutsatt at en stabil euthyreoidetilstand oppnås i løpet av perioden etter stråling mot bakgrunn av erstatningsterapi med natriumlevotyroksin..

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

Kommentarer:

Hypotyreose utvikler seg vanligvis innen 6-12 måneder etter administrering av natriumjodid [123 I]. Før RIT konsulteres en pasient med DTD og bildeforsterker av en radiolog, endokrinolog og øyelege for å diskutere indikasjonene, mulige bivirkninger, selve prosedyren og strålebeskyttelse under deres opphold i sentrum og etter utskrivning. Målet med radiojodterapi er å eliminere tyrotoksikose ved å ødelegge det hyperfunksjonerende skjoldbruskvevet og oppnå en stabil hypotyreoidetilstand..

• I DTZ og EOP anbefales riktig aktivitet av natriumjodid [12 3 I] en gang (vanligvis 10-15 mCi) for å oppnå hypotyreose hos pasienten. Hos pasienter i fertil alder bør en graviditetstest utføres 48 timer før behandling med natriumjodid [12 3 I].

Styrke på anbefaling A (bevisnivå - Ib)

• Med aktiv bildeforsterker (CAS = 3,4) etter 131 I-behandling anbefales det å gjennomføre et forløp med glukokortikoidbehandling (i en dose på 0,3-0,5 mg / kg / dag med prednison daglig) i 1-3 dager med en gradvis dosereduksjon (under 2 måneder) og påfølgende legemiddeluttak.

Styrke på anbefaling A (bevisnivå - Ia)

• Med inaktiv bildeforsterker etter behandling med natriumjodid [12 3 I], anbefales ikke glukokortikoider, spesielt i fravær av hypotyreose.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå - Ib)

• RIT er kontraindisert for pasienter med et alvorlig forløp av bildeforsterker og en trussel om tap av synet.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

• Kirurgisk behandling anbefales for retrosternal struma, diffus og nodulær struma med kompresjonssyndrom, pasientvegring fra RIT. Ekstremt subtotal eller total tyreoidektomi er den valgte metoden for kirurgisk behandling av tyreoidektomi for å forhindre reaktivering og progresjon av bildeforsterker i den postoperative perioden..

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

Kommentarer:

Hvis operasjonen velges som en behandling for tyreoidektomi, bør pasienten henvises til en spesialisert kirurg som kan teknikken for tyreoidektomi. Før pasienten utfører tyreoidektomi, må pasienten oppnå en euthyroid tilstand på bakgrunn av tiamazolbehandling (normalt nivå av gratis T3, gratis T4). Levotyroksinnatriumpreparater foreskrives umiddelbart i en full erstatningsdose med en hastighet på ca. 1,7 μg / kg av pasientens vekt. Bestem nivået på TSH skal være 4-6 uker etter operasjonen. Når du planlegger kirurgisk behandling av DTZ, er det nødvendig å ta hensyn til graden av EOP-aktivitet. Pasienter med en inaktiv fase av EOP (CAS-behandling.

• Behandling med glukokortikoider (pulsbehandling eller oral administrering) anbefales i den aktive fasen av bildeforsterkeren (CAS ≥ 3) før kirurgisk behandling.

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

• Det anbefales å oppnå og opprettholde euthyroidisme i tide. I tillegg er hyppig overvåking av skjoldbruskkjertelen (hver 4.-6. Uke) ekstremt viktig..

Styrke på anbefaling B (bevisnivå - IIa)

Kommentarer:

EOP kan utvikle seg i autoimmun tyreoiditt og hypothyroidisme, så vel som i fravær av kliniske tegn og laboratorietegn på skjoldbruskdysfunksjon. Ved hypotyreose foreskrives preparater av levotyroksinnatrium med en hastighet på ca. 1,7 μg / kg av pasientens vekt. Ved euthyroidisme blir TSH-nivået undersøkt over tid (en gang hver 6. måned).

Symptomatisk behandling av bildeforsterker

• Det anbefales at enhver EOP-behandling (uavhengig av aktivitetsgrad og alvorlighetsgrad) ledsages av symptomatisk behandling. Alle pasienter med bildeforsterker og hornhinneskade (CID) anbefales å bruke topiske preparater som fukter hornhinnen om dagen og / eller salver om natten, i tilfelle keratopati - i tillegg resept på antiselektika, medisiner med reparerende egenskaper og salveformer, i tilfelle mer betydelig skade - antibakterielle dråper, reparanter og øyesalver.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

• Det anbefales å foreskrive m- og x-kolinomimetika for øyetrekk, inkl. antikolinesterase-midler, medikamenter som forbedrer metabolske prosesser i striated muskler, antihypoksanter, antioksidanter, angiobeskyttere, mikrosirkulasjonskorrigatorer.

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

Behandling av alvorlig (truende synstap) bildeforsterker

• Anbefalt for aktiv alvorlig bildeintensivering (CAS ≥ 3 / 7-10) som førstevalg av pulsglukokortikoidbehandling, som utføres i spesialiserte sentre.

Styrke på anbefaling A (bevisnivå - Ib)

• Det anbefales som førstevalgsterapi for aktiv bildeforsterker og for optisk nevropati intravenøs administrering av høye doser metylprednisolon (pulsbehandling) for en utvidet ordning (innen tre måneder).

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

• Det anbefales for den første intravenøse administreringen av legemidlet til voksne pasienter å velge startdose av metylprednisolon basert på beregningen av 7,5 mg per kg kroppsvekt, men ikke mer enn 1000 mg metylprednisolon i fravær av absolutte kontraindikasjoner..

Styrke på anbefaling A (bevisnivå - Ib)

• Det anbefales, i nærvær av relative kontraindikasjoner, å bestemme startdosen av metylprednisolon individuelt.

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

• Det anbefales ikke å overstige 8 g - den totale dosen i løpet av behandlingen med metylprednisolon.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

• Det anbefales å utelukke akutte infeksjoner, leverdysfunksjon, arteriell hypertensjon, magesår og duodenalsår, diabetes mellitus, urinveisinfeksjoner, glaukom før du foreskriver pulsbehandling med metylprednisolon..

Styrke på anbefaling A (bevisnivå - Ib)

• Ytterligere overvåking anbefales for tidlig påvisning av bivirkninger..

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

• Det anbefales å utføre samtidig symptomatisk behandling samtidig med pulsbehandling med metylprednisolon, som foreskrives individuelt, basert på egenskapene til det kliniske bildet..

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

Optisk nevropati behandling

• Det anbefales for optisk nevropati å foreskrive kompleks terapi, inkludert metylprednisolon og / eller kirurgisk dekompresjon av bane - de eneste behandlingene som har bevist sin effektivitet.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

• Det anbefales at høydose intravenøs metylprednisolon (pulsbehandling) administreres som førstevalgsterapi for optisk nevropati over et utvidet regime (i tre måneder).

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

Kommentarer:

Før utnevnelsen av pulsbehandling med metylprednisolon er det nødvendig å utelukke akutte smittsomme sykdommer, nedsatt leverfunksjon, arteriell hypertensjon, magesår og duodenalsår, diabetes mellitus, urinveisinfeksjoner. I nærvær av kroniske sykdommer er det nødvendig å få tillatelse fra relevante spesialister om muligheten for å innføre megadoser av HA. Intravenøs administrering av høye doser metylprednisolon (pulsbehandling) er mer effektiv og ledsages av en lavere forekomst av bivirkninger og alvorlige øyemotoriske lidelser, sammenlignet med oral eller lokal administrering av glukokortikoider..

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

• Det anbefales at i fravær av forbedring av visuelle funksjoner i løpet av de første to ukene av kompleks medisinering, anbefales dekompresjon av banen i samsvar med presserende indikasjoner..

Styrke på anbefaling B (bevisnivå - IIb)

Kommentarer:

Indikasjoner for kirurgi bestemmes individuelt. Det skal imidlertid huskes at dekompresjon av banen ikke har en fordel i forhold til pulsbehandling med metylprednisolon og ikke tillater å unngå påfølgende administrering av glukokortikoider..

• Det anbefales for pasienter med optisk nevropati eller hornhinneskade, med glukokortikoidintoleranse, å dekomprimere banen.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

• Det anbefales at behandling med glukokortikoider og dekompresjon av bane utføres i spesialiserte oftalmologiske sentre..

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

Behandling av synstruende hornhinneskade

• Det anbefales at i tilfelle skade på hornhinnen (fra keratopati til sårdannelse / perforering), tilsettes antibakterielle dråper til lokal terapi..
• Det anbefales at i tilfelle en trussel og / eller perforering av hornhinnen, ta stilling til spørsmålet om akuttkirurgi som tar sikte på å beskytte hornhinnen (blodig tarsororrhaphy, biobelegg i hornhinnen, keratoplastikk).

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

Kommentarer:

EOP-terapi utføres samtidig med hornhinnebehandling.

Moderat bildeforsterkerbehandling

• Anbefalt for moderat aktiv bildeforsterker (CAS ≥ 3 / 7-10), så vel som for alvorlig bildeforsterker, er førstevalgsterapi pulsmetylprednisolonbehandling, som utføres i spesialiserte sentre.

Styrke på anbefaling A (bevisnivå - Ib)

Kommentarer:

Glukokortikoider gis intravenøst ​​ved hjelp av et pulsbehandlingsregime, som er mer effektivt enn oral terapi og bedre tolereres av pasienter enn pillebehandling. Det bør tas i betraktning at når det tas oralt, er glukokortikoider effektive i ca 33-63% av tilfellene..

Et hyppig problem er tilbakefall av EOP, både i tilfelle tilbaketrekning av glukokortikoider og når dosen reduseres. Et annet problem er den ganske hyppige utviklingen av bivirkninger..

• Det anbefales å unngå langsiktige orale glukokortikoider.

Styrke på anbefaling A (bevisnivå - Ib)

Kommentarer:

Resultatet av oral administrering av glukokortikoider i mer enn 2 måneder hos 30,6% av pasientene er utvikling av sekundær vekslende strabismus, alvorlige oculomotoriske komplikasjoner i 64,1% av tilfellene, i noen tilfeller, opp til fullstendig oftalmoplogi.

Langvarig oral glukokortikoidbehandling er forbundet med risikoen for osteoporose, som kan reduseres ved administrering av bisfosfanater. Bisfosfanater er foreskrevet for langvarige (mer enn 3 måneder) orale glukokortikoider (gjennomsnittlig daglig dose> 5 mg prednisolon eller tilsvarende).

• Når du velger et behandlingsregime, anbefales det å ta i betraktning at retrobulbar injeksjon av glukokortikoider er mindre effektiv (ikke mer enn 40%), pasienter bemerker et umiddelbart positivt resultat ved administrering av glukokortikoider, men varigheten av den positive effekten er ikke lang.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

Strålebehandling til baneområdet

• En kombinasjon av glukokortikoider (intravenøs eller lokal) med strålebehandling anbefales, som har vist seg å være mer effektiv (opptil 95%) enn hver av de ovennevnte metodene for HA-administrering alene.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

Kommentarer:

Randomiserte kliniske studier som viser at intravenøse glukokortikoider kombinert med strålebehandling er mer effektive enn intravenøse glukokortikoider alene er utilstrekkelig.

Det anbefales å unngå strålebehandling for hornhinneskader (infiltrere, sår) og foreskrive med forsiktighet til pasienter med diabetisk retinopati eller alvorlig arteriell hypertensjon..

Annen behandling

Fortvilet terapi eller terapi med uprøvd effekt inkluderer behandling med somatostatinanaloger, azatioprin, cyamexon og intravenøse immunglobuliner (Ig). To studier har vist fordelen med å kombinere oral HA med syklosporin. Flere åpne studier har vist potensiell effektivitet av immunmodulatorer som rituximab, etanercept. Selv om det ikke har vært tilstrekkelig randomiserte kliniske studier.

Ikke-medikamentell terapi

Symptomatisk behandling av bildeforsterker

• Det anbefales at pasienter med symptomatisk diplopi bruker prismatiske briller, noe som er mulig med et øyeavvik på opptil 10 0.

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

• Det anbefales å utføre fysioterapi som en del av den komplekse behandlingen av bildeforsterker. Behandlingsforløpet består av 10 økter, individuelt sammensatt for hver pasient etter å ha studert synsorganets funksjonelle tilstand.

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

Kommentarer:

Et trekk ved kurset er vitenskapelig jordet, bevist og kompleks anvendelse av forskjellige typer og kombinasjoner av effekter på synsorganet, som regel magnetoterapi med eller uten endonasal elektroforese. Men det er kontraindikasjoner for fysioterapi for den generelle tilstanden (for eksempel ondartede sykdommer).

Behandling av mild inaktiv bildeforsterker

Kriteriet for forskrivning av behandling hos pasienter med mild EOP er deres livskvalitet..

• En vent-og-se-tilnærming eller bare symptomatisk behandling anbefales for de fleste pasienter med milde og inaktive bildeforsterkerrør. Glukokortikoider og strålebehandling er effektive for milde bildeforsterkere, men i dette tilfellet er det ikke tilrådelig å foreskrive, siden risikoen oppveier fordelene ved bruken. Hos et lite antall pasienter med milde bildeforsterkerrør er livskvaliteten så redusert at reseptbelagte behandling som brukes til moderat bildeforsterkningsrør er berettiget, siden selv liten øyelokkretraksjon, hevelse i det myke vevet i bane, eksoftalm har en ekstremt negativ effekt på livskvaliteten og er et psykososialt problem avhengig av individuelle forhold..

Styrke på anbefaling B (bevisnivå - IIb)

Bildeforsterkerbehandling i spesialiserte sentre (aktiv bildeforsterker)

• Det anbefales at pasienter med bildeforsterker henvises til spesialiserte sentre når det kliniske bildet forverres på grunn av utilstrekkelig effektivitet av behandlingen for å forhindre utvikling av alvorlige komplikasjoner..

Styrke på anbefaling C (bevisnivå - IV)

Strålebehandling til baneområdet

• Strålebehandling (konform ekstern strålebehandling eller ekstern gamma-terapi) til baneområdet anbefales for pasienter med aktiv bildeforsterker i nærvær av tegn på bløtvevsødem i bane, bestemt av computertomografi av banene, og toppunkt for bane syndrom.

Styrke på anbefaling A (bevisnivå - Ib)

Kommentarer:

Ifølge åpne studier er effektiviteten av strålebehandling som monoterapi omtrent 60%. Vanligvis brukes følgende behandlingsregime: 20 Grå (Gy) i bane, delt inn i 10 doser i 2 uker Å øke dosen ledsages ikke av en økning i effektiviteten av behandlingen. En rekke studier har bemerket at lavdose diett (total dose 10 Gy) er like effektiv som standard diett (total dose ikke mer enn 20 Gy). Doser over 20 Gy anbefales ikke.

Strålebehandling tolereres vanligvis godt av pasienter, men kan forårsake forbigående forverring av okulære symptomer som kan forhindres ved samtidig administrering av glukokortikoider. Strålebehandling fra sidefeltet utelukker utvikling av grå stær. Retinale mikrovaskulære abnormiteter finnes hos et lite antall pasienter, hovedsakelig hos de med alvorlig arteriell hypertensjon eller diabetisk retinopati, sistnevnte er en relativ kontraindikasjon mot strålebehandling.

Kirurgi

• Det anbefales å utføre kirurgisk behandling av bildeforsterker bare i spesialiserte oftalmologiske sentre. Kirurgisk behandling av EOP inkluderer:

• dekompresjon av bane med alvorlig og / eller ensidig gjenværende eksoftalmus (for å redusere graden av eksoftalmus),
• operasjoner på ekstraokulære muskler (med sekundær strabismus - for å øke rekkevidden av øyebevegelser og korrigere øyets posisjon i bane),
• kirurgi på levator (med tilbaketrekking av øvre øyelokk) og blefaroplastikk.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

• Det anbefales at tiden og sekvensen av kirurgisk inngrep blir grundig underbygd og fulgt av den etablerte sekvensen av handlinger: dekompresjon av bane, kirurgi på øye-motoriske muskler, intervensjon på øyelokkene samtidig eller med påfølgende blefaroplastikk.

Styrke på anbefaling B (bevisnivå III)

Kommentarer:

Nesten alle studier indikerer effektiviteten og tilstrekkelig sikkerhet av orbital dekompresjon når de utføres i henhold til strenge indikasjoner, som bestemmes av en øyekirurg. Imidlertid er det ingen data om hvilken teknikk som er foretrukket på grunn av heterogeniteten til studiegruppene og det utilstrekkelige antallet randomiserte kliniske studier. Orbital dekompresjon bør utføres hos pasienter som er euthyroid og inaktive (i minst de siste 6 månedene) EOP.